脑卒中沙龙-每周一学习
年，第16期
急性缺血性卒中静脉溶栓后卒中相关感染指标的预后意义
讲者：谭杰
目的
卒中对人体有很多影响，包括损害免疫系统，使患者处于感染的高风险。最常见的感染是肺炎(4-22%)和尿路感染(6-23%)。感染显著影响急性缺血性卒中(AIS)患者的短期和长期预后，无论是否接受静脉溶栓治疗。阿替普酶是用于静脉溶栓的药物。阿替普酶除了具有溶栓特性外，还对急性卒中患者的炎症有调节作用。只有两项研究对接受阿替普酶治疗的AIS患者中需要抗生素治疗的卒中相关感染(SAI)进行了研究。本研究的目的是分析阿尔替普酶治疗的AIS患者的SAI概况，利用卒中后24小时内容易获得的33个不同参数的数据，确定哪些因素可预测AIS后90天的SAI风险和SAI的预后。
方法
我们回顾性分析了由克拉科夫卒中数据库(KSDB)前瞻性收集和整理的数据。KSDB医院为基础的单中心登记处，包括AIS病例的临床、放射学和遗传数据。本研究纳入了年6月至年12月接受阿替普酶治疗的KSDB参与者的数据。我们分析了以下因素，这些因素在卒中发生24小时内都很容易得到:人口统计学:年龄和性别;卒中危险因素:高血压、糖尿病、缺血性心脏病、房颤（AF）、高胆固醇血症、吸烟情况、体重指数、卒中史;临床资料:卒中前mRS评分。我们将mRS=0(无残疾)的患者与mRS0(至少轻度残疾)的患者区分开来。我们还测量了入院时的体温;从卒中发作到注射阿替普酶的时间;输注阿替普酶24小时内的最大收缩压和最大舒张压。在入院及24小时进行NIHSS评分。
感染的存在是根据临床观察(如发烧)、实验室报告、微生物分析和胸部x光检查的医疗记录确定的。分析下列SAI类型:肺炎、尿路感染、伤口感染、胃肠道感染;不明原因的感染。我们区分了两种类型的肺炎:社区获得性肺炎(CAP)和医院肺炎。第1天空腹后早上抽血生化检测包括:CRP水平;白细胞计数;纤维蛋白原水平;血红蛋白水平;血小板计数;血糖水平;肌酐水平，TSH，总胆固醇水平，低密度脂蛋白胆固醇水平，高密度脂蛋白胆固醇水平和甘油三酯水平。
一名研究护士通过电话对卒中后对90天后的功能结局进行了评估。
结果
在研究期间，1,名患者在KSDB注册，名(29.9%)患者接受了静脉溶栓治疗。其中，人(97.2%)对33个分析数据点有完整的信息。
住院期间发生脑卒中相关感染83例(23.6%):肺炎61例(17.3%)，尿路感染15例(4.3%)，肺炎和尿路同时感染4例(1.2%)，伤口感染2例(0.6%)，不明原因的感染1例(0.3%)。感染和不感染的患者组在年龄和性别分布方面没有差异。
单因素分析显示:AF、卒中前mRS评分大于0、NIHSS较低、卒中后24小时CT出血转化、CRP、高WBC计数，高纤维蛋白原水平，低血红蛋白、总胆固醇水平，高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平与SAI相关(表1)。
第一个多因素回归模型(包括CRP水平和WBC计数)显示，AF、mRS评分在卒中前高于0,NIHSS较低，CRP＞10mg/L、白细胞计数升高是影响SAI风险的独立因素。第二个多元回归模型(不包括CRP水平和WBC计数)显示AF、mRS评分高于0、较低的NIHSS、卒中后24小时CT上的出血性转化和较高的纤维蛋白原水平影响SAI风险(表2)。
例(74.1%)患者在第90天有良好的结果。单因素回归分析显示，他们明显更年轻，更多的是男性。他们的高血压和房颤发生率较低。预后良好的患者卒中前mRS评分高于0或CT上出现出血性转化的可能性较小;他们的deltaNIHSS也高于预后差的患者;住院期间因SAI需要抗生素治疗的可能性较小。他们的CRP水平通常低于10mg/L，白细胞计数较低，血糖水平较低（表1）。
多因素Logistic回归分析显示，年龄较小、无高血压病史、卒中前无神经功能缺损、deltaNIHSS较高、卒中后24小时CT检查无出血性转化、无SAI和CRP10mg/L是影响90d预后的因素(表2)。
多因素Logistic回归分析显示，入院前MRS0、deltaNIHSS降低、治疗后24hCT有出血改变、CRP＞10mg/L、甘油三酯降低是影响至90d死亡风险的独立因素。
讨论
我们讨论了在使用阿替普酶治疗的AIS患者中需要抗生素的SAI的临床意义。我们在23.6%的患者中诊断为SAI，17.3%的患者发展为肺炎。到目前为止，使用阿尔替普酶治疗的AIS患者的感染情况已经分析了两次。Rocco等人在一项针对名AIS患者的研究中，发现36.3%的患者感染，与我们的研究相似，肺炎是最常见的。他们发现9.6%的患者患有肺炎，5.4%的患者患有尿路感染，0.4%的患者患有血栓性静脉炎或伤口感染，0.3%的患者出现全身炎症反应综合征(SIRS)或脓*症，3.4%的患者出现不明原因的感染；此外，1.2%的患者出现了不止一种感染。Salat等人报道，名患者中有20.9%感染，最常见的也是肺炎(15.8%)。他们发现3.6%的患者出现不明原因的感染症状。
我们在卒中中心收集卒中发病24小时内的33项参数中，房颤、卒中前神经功能缺损、较低的deltaNIHSS、WBC计数增加以及CRP水平＞10mg/L是SAI风险增加的独立因素。白细胞计数和CRP水平升高可能是感染的标志，但不一定是危险因素。因此，我们设计了一个新的Logistic回归模型，在没有这两个参数的情况下识别影响SAI风险的因素。
这一新模型与前一模型的临床标志物相似，并增加了纤维蛋白原水平，这是AIS急性期容易获得的另一种炎症标志物。
只有三项研究调查了使用阿尔替普酶治疗的AIS患者感染的预测因素。Bruning和Alkhaled考虑了人口统计学、卒中危险因素、卒中前的治疗、入院时的神经缺陷、卒中病因、卒中部位、早期CT脑出血以及住院时间、还包括吞咽困难。Rocco等人除了这一大组容易获得的参数外，还测量了入院时的收缩压和舒张压，梗死面积，以及包括糖化血红蛋白(HbA1c)、血糖和血小板在内的生化标记物。
尽管有不同的潜在标记物可以影响阿替普酶治疗的AIS患者的感染风险，但所有研究都确定了共同的标记物，在我们的研究中也揭示了这些标记物对SAI风险的影响，这些标记物包括：卒中的严重程度，大面积梗死灶和CT上的出血性转化。只有一项研究将吞咽困难纳入感染风险的预测模型，表明这是肺炎的一个强有力的预测因素。吞咽困难与肺部感染风险有因果关系，不幸的是，KSDB没有系统地收集这一重要参数的数据。此外，我们还检测了12个以前未探索过的生化标志物，其中包括3个与炎症相关的指标(CRP、WBC计数、纤维蛋白原)。我们两个SAI风险的多变量回归模型都包括炎症标记物：CRP水平和WBC计数升高(第一个模型)和纤维蛋白原水平(第二个模型)。
预防性抗生素治疗目前在AIS患者中并不常见，因为缺乏证据表明其在这一人群中的有效性。然而，最近的一项荟萃分析显示，抗生素可以降低肺炎的风险，而不会影响卒中的结局。
基于本文和文献中提供的数据，有可能从卒中急性期使用阿尔替普酶治疗的AIS患者中挑选出一组SAI风险特别高的患者，这些患者可能受益于预防性抗生素。在本研究中，SAI影响卒中患者90天的预后。
结论
卒中后24小时内几种标志物可预测需要抗生素治疗的SAI。SAI影响长期预后，但不影响死亡率。
图文编辑｜卢鑫
图文审核｜谭杰
文献：
